深耕慢病医防融合｜构建可落地的慢病特色管理体系.pptxVIP

慢病专科建设深耕慢病医防融合｜构建可落地的慢病特色管理体系从诊前、诊中、诊后，构建可落地的慢病特色管理体系汇报人慢病专科建设团队2026年10月

汇报导览01直面痛点基层慢病管理困境与破局方向02诊前主动防控变被动接诊为主动筛查03诊中精准施治打造规范专科诊疗能力04诊后闭环管控构建长效管理机制05体系化落地阶段推进计划与成效评估

CHAPTER直面痛点两张皮不破，慢病管理难突破临床业务与公卫服务脱节，是当前基层最大瓶颈01

基层慢病管理为何难突破核心矛盾：投入与成效不匹配，根源在于临床和公卫割裂临床侧3项只管看病开药数据不向公卫回流同一患者多重重复管理服务体验碎片化团队精力被台账消耗难以聚焦核心医疗质量数据不回流公卫侧3项只做随访建档数据不与临床贯通同一患者多重重复管理服务体验碎片化团队精力被台账消耗难以聚焦核心医疗质量数据不贯通

传统慢病管理模式的三大困境多数慢病管理仍停留在被动接诊、机械随访、单纯开药的传统模式困境一：被动接诊被动患者出现不适、指标超标后才来院就诊工作天然滞后，错过早期干预窗口困境二：机械随访机械随访按部就班，流于形式化台账未依据风险层级配置管理资源困境三：单纯开药单一复诊仅完成测血压、调药、开具药品服务形式单一，缺少专科辨识度

国家政策明确医防融合方向国家层面对基层慢病管理提出明确要求国家层面对基层慢病管理提出明确要求整合全流程服务功能{{《关于加强基层