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心脏再同步化治疗知情同意书.docx

心脏再同步化治疗知情同意书.docx

    心脏再同步化治疗知情同意书

    姓名：__________性别：**年龄：__岁

    病案号：______________住院号：______________

    科室：心血管内科__________床位号：__

    一、病情告知与治疗建议

    1.1病情概述

    您（或您的家人）目前诊断如下：

    ?心力衰竭（心功能分级____级，纽约心脏协会（NYHA）分级）

    ?左心室射血分数（LVEF）：____%（参考范围：35%）

    ?QRS波时限：____ms（参考范围：≥120~150ms）

    ?心电图提示：完全性左束支传导阻滞（LBBB）／非特异性室内传导延迟／右束支传导阻滞

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