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病历书写质量自查整改措施

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医疗纠纷处理、医学科研教学及医保支付等工作的重要依据。为切实提升我院病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，近期我院组织开展了病历书写质量专项自查工作。针对自查过程中发现的问题与不足，特制定本整改措施，以期持续改进，全面提升病历内涵质量。

一、统一思想认识，强化责任担当

病历书写质量是医疗质量管理的核心环节，事关患者权益、医疗安全及医院声誉。全院医务人员必须深刻认识到病历书写的严肃性、法律性和规范性。各科室主任作为本科室病历质量第一责任人，需亲自部署、带头落实，组织科室人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及我院病历质量管理核心制度，强化“人人都是质控员”的意识，将病历质量要求内化于心、外化于行，从源头上杜绝麻痹思想和侥幸心理。

二、明确自查重点，细化问题清单

为确保自查工作有的放矢，需明确自查范围与重点内容。自查范围应覆盖门诊、急诊及住院病历。自查重点包括：

1.规范性：病历书写是否符合《病历书写基本规范》要求，项目填写是否完整、准确，字迹是否清晰可辨（电子病历录入是否规范），术语使用是否标准，签名是否及时、完整、清晰。

2.及时性：门（急）诊病历书写是否在接诊同时完成；入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录