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社区安宁疗护居家服务知情同意书

尊敬的_________________（患者姓名）及家属（代理人）：

您／您所照护的家人将接受由_________________（服务提供机构全称，以下简称本机构）提供的社区安宁疗护居家服务。本机构遵照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规开展服务。

在签署本同意书之前，请务必仔细阅读以下全部条款。您有权在充分理解服务内容、预期获益、潜在风险及替代方案后，自愿做出选择。本机构工作人员有义务对您不理解的内容进行逐条解释。

若您存在任何疑问，请勿签署本文件，可要求工作人员推迟启动服务并另行安排时间充分沟通。您也可以向本机构医务管理部门咨询或投诉，联系电话：______________。

一、第一条服务对象与知情同意声明

1.1服务对象基本条件

本服务面向经二级及以上医院明确诊断，且符合以下全部条件的患者：

1.患有不可治愈的疾病，且经主治医师评估预期生存期不超过6个月（以临床评估记录为准）；

2.患者本人或法定代理人自愿选择居家安宁疗护，并签署本知情同意书；

3.有相对固定的照护者（家属或雇佣的护理员）能够在患者身边提供日常看护；

4.患者居住场所具备基本的生活与照护条件（有电话或网络通讯能力、有独立床位或相对固定的休息区域）；

5.经本机构