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(2026年)医疗保险基金管理内部控制办法(标准版)

第一章总则

第一条为加强医疗保险基金管理，防范基金运行风险，提高基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险基金财务制度》及国家医疗保障局相关规范性文件，结合本统筹地区医疗保险基金管理实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本统筹地区医疗保障行政部门、医疗保险经办机构（以下简称经办机构）、基金财务管理部门、稽核内审部门及第三方合作机构在医疗保险基金筹集、归集、存储、支付、结算、投资运营、预算决算等全流程中的内部控制管理活动。

第三条医疗保险基金管理内部控制应当遵循以下基本原则：全面性原则，覆盖基金管理的所有业务环节、所有岗位人员及所有资金流向；制衡性原则，实行不相容岗位相互分离、相互制约，确保决策、执行、监督三权分立；适应性原则，内部控制制度应当与基金管理的业务规模、风险水平及管理模式相适应，并根据政策调整及时更新；成本效益原则，以合理控制成本实现有效防控目标，避免过度控制影响基金运行效率。

第四条内部控制目标是实现医疗保险基金管理合法合规，资产安全完整，信息真实准确，运行规范高效，防范职务舞弊和贪污挪用，有效化解基金收支平衡风险。

第五条医疗保障行政部门负责对本统筹地区医疗保险基金管理内部控制实施统一领导与监督检查，经办机构主要负责人是本单位基金管理内