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社区超声上门筛查知情同意书

（居家/社区场地超声检查专用文书）

协议编号：____________________

筛查机构名称：____________________

受检者姓名（或法定监护人）：__________________性别：出生日期：__________联系电话：138******

证件类型及号码：____________________

居住地址：__________________居委会/社区：__________________

本次上门筛查日期：______年月日□上午□下午拟开始时间：:__

上门筛查地点：□受检者家中□居委会活动室□物业会议室□其他：____________

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗器械临床使用管理办法》及《超声诊断管理规范》制定，用于说明社区超声上门筛查的获益、流程、风险与替代方案。请受检者（或其法定监护人）仔细阅读以下全部条款，如有疑问，请在签署前向医护人员提出。

一、筛查目的与适用人群

本筛查为面向社区常住居民开展的免费/定额收费（____元/人次）超声初筛服务，主要目标如下：

1.对腹部脏器（肝、胆、胰、脾、双肾）进行常规形态学观察，初步发现囊肿、结石、脂肪肝、脏器增大或占位性病变等异常回声。

2.对甲状腺、乳腺（限女性）、颈动脉