心脏康复评估知情同意书.docx

心脏康复评估知情同意书

尊敬的女士/先生：结合您的病情，主管医师建议您在我院心脏康复中心接受一次系统的心脏康复评估。在实施任何评估操作之前，医疗机构有义务向您如实说明本次评估的目的、内容、预期获益、可能风险和替代方案。本同意书围绕三条主线展开——您将经历什么、可能发生什么、出了问题我们如何处置。请您在签署前通读全文，就任何疑问向医护人员提出；确认理解后，在最后一页签字栏签署。

评估地点：________医院心脏康复中心（门诊楼层区）评估编号：________

项目

内容

项目

内容

姓名

______________

病案号/门诊号

______________

性别

□男□女

年龄