产科分娩知情告知书.docx

产科分娩知情告知书

一、基本信息与授权确认

孕妇入院后，主管医师必须在入院后2小时内完成病史采集、体格检查及分娩风险评估，并与孕妇及其授权委托人进行面对面知情告知。本章用于明确医患双方的身份信息与授权关系，是后续所有医疗决策的法定依据。

项目

内容

孕妇姓名

张某某

年龄

30岁

住院号

XXXXXXXX

末次月经

2023-01-15

预产期

2023-10-22

产次

孕2产0

妊娠合并症/并发症

妊娠期糖尿病（饮食控制中）

授权委托人姓名

李某某（与孕妇关系：配偶）

联系电话

138******

孕妇本人意识清醒且具备完全民事行为能力时，由孕妇本人行使知情同意权。若孕妇因病情