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（新）临床技术操作规范及诊疗指南检查记录督查整改报告(2篇)

第一篇

2024年第二季度，我院医疗质量管理委员会联合医务科、护理部、院感科、药剂科等多部门，对全院12个临床科室、3个医技科室及2个门诊单元开展了《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》（以下简称“规培指南”）专项督查，共抽查运行病历246份、现场操作考核32人次、查阅质控记录18册、访谈医护人员67名，排查出各类问题42项，其中一般问题35项、重点问题7项，现将督查整改情况报告如下。

一、督查发现的主要问题

（一）核心制度与规培指南衔接不到位，执行存在偏差

1.首诊负责制落实不严谨。抽查跨科会诊病历32份，其中11份首诊医师未在记录中明确结合《急诊首诊负责制操作规范》提出后续诊疗的具体衔接意见，仅标注“请相关科室会诊”，占比34.38%；门诊急诊单元4例儿科发热待查患者，首诊医师未按照《儿童发热诊疗指南（2023年版）》完成血常规+C反应蛋白的基础检查即转诊至感染科，存在漏诊风险。

2.三级查房质量未达指南要求。抽查运行病历120份，27份副主任医师及以上职称医师的查房记录未结合专科诊疗指南对患者的诊疗方案进行评估与调整，仅记录“同意目前治疗”，占比22.5%；13份住院医师查房记录未按照《住院医师查房操作规范》完成患者症状变化、体征监测及辅助检查结果的综合分析，内容流于形式，占比10.83%。

3.会诊制度执行不