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2026年医保违规护理行为自查行动计划

一、自查工作总体目标

以《医疗保障基金使用监督管理条例》《长期护理保险护理服务规范（试行）》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》为核心依据，聚焦2025年全国医保基金飞行检查中护理领域暴露的普遍性问题，通过全链条、无死角的自查自纠，实现三个核心目标：一是全覆盖排查本机构护理服务全流程风险点，2026年6月底前完成存量违规问题100%清零；二是建立“事前预警、事中管控、事后溯源”的常态化医保护理合规管控体系，全年新增违规护理行为发生率控制在0.5%以下；三是实现医保护理服务100%匹配待遇享受人员资质、100%符合服务项目标准、100%如实上传费用数据，确保年度医保基金结算准确率达到99.8%以上，坚决杜绝欺诈骗保等重大违规事件发生。

二、自查组织架构与职责分工

（一）自查工作领导小组

组长由机构法定代表人担任，副组长由分管医保工作的副院长、护理部主任、医保科主任共同担任，成员涵盖医务科、信息科、财务科、后勤保障科、各临床科室护士长各1名。领导小组主要职责：审定自查工作实施方案，统筹协调自查过程中的跨部门资源调配，每周召开1次工作推进会研判整改进度，对重大违规问题的整改问责作出决策，定期向属地医保经办机构报送自查工作进展报告。

（二）专项自查工作小组

按业务条线设立4个专项小组，实行“分组排查、责任到人”机制：

1.护理服务合规组：由护理部主