2026年最新病历书写规范试题及详细答案.docxVIP

2026年最新病历书写规范试题及详细答案

一、单项选择题

1.根据2025年国家卫生健康委修订、2026年正式实施的《医疗机构病历书写基本规范》要求，急诊留观记录的书写时限及内容要求为（）

A.留观后2小时内完成首次记录，病情变化随时记录

B.留观后1小时内完成首次记录，每6小时至少记录1次病情变化

C.留观后即刻完成首次基线记录，病情变化随时记录，留观满24小时必须完成阶段性病情小结

D.留观后4小时内完成首次记录，每12小时至少记录1次病情变化

正确答案：C

答案解析：2026版病历书写规范针对急诊留观环节的高风险属性，对留观记录要求作出明确调整：接诊留观患者后必须在开展医疗处置前完成首次留观基线记录，准确记录患者留观时的生命体征、主要症状、初步诊断、即刻处置方案，坚决杜绝“先处置、后补记”的安全隐患；留观期间病情发生变化的必须即刻记录变化情况、评估结果、处置措施及患者反应，不得延后补记；留观满24小时无论患者后续转归为出院、住院还是继续留观，都必须完成阶段性小结，明确诊断调整情况、前期诊疗效果、后续诊疗方向；对留观超过72小时的患者，必须由急诊二线医师完成查房评估并记录查房意见，评估患者是否符合住院指征、是否存在留观风险。

2.关于电子病历系统中AI辅助生成病历内容的管理要求，下列说法正确的是（）

A.AI生成的病历内容经系统内置逻辑校验后可直接归入病历档案，无需医师签字确认