老年友善医疗机构 创建自评表.docx

老年友善医疗机构创建自评表

医疗机构名称：【】自评日期：【】年【】月【】日负责人签字：【】联系电话：【】

一、自评说明

本表依据《关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》及相关标准制定，旨在全面评估医疗机构老年友善服务创建情况，涵盖便捷就医、老年综合评估、用药安全、人文关怀四大核心维度。

评估采用“达标、基本达标、不达标”三级评价，各维度达标率≥80%方可视为该维度创建合格。

请结合机构实际情况逐项填写，备注栏可补充具体措施、案例或未达标原因。

二、评估维度及指标

维度一：便捷就医（总分25分）

序号

评估内容

评估标准

自评结果（达标/基本达标/不达标）

备注（具体措施/案例）