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腹股沟淋巴结炎病例模版.docx

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    腹股沟淋巴结炎病例模版

    【基本信息】

    项目

    内容

    项目

    内容

    姓名

    [患者姓名]

    性别

    □男/□女

    年龄

    [X岁]

    民族

    [民族]

    婚姻状况

    □未婚/□已婚/□离异/□丧偶

    职业

    [具体职业，如：公司职员/农民/退休人员/在校学生]

    籍贯

    [XX省XX市]

    现住址

    [详细居住地址]

    联系电话

    [手机号码]

    紧急联系人

    [姓名/关系/联系电话]

    身份证号

    [身份证号码]

    医保类型

    □职工医保/□居民医保/□新农合/□自费/□其他

    入院日期

    [YYYY年MM月DD日HH:MM]

    记录日期

    [YYYY年MM月DD日HH:MM]

    病史陈述者

    [患者本人/家属/陪护人员]

    陈述可靠性

    □可靠/□基本

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