彭泽县 《放射诊疗许可校验申请表》 示例样本 完整版.docxVIP

放射诊疗许可（校验、变更）申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

填表日期

江西省卫生和计划生育委员会制

填写说明

一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。

三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表

医疗机

构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

机构

总人数

放射工作人员数

组织机构代码

法定代表人

法定代表人身份证号码

申请许

可类型

首次申请校验（第次）