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老年医学科老年多重用药风险评估干预规范

1总则

多重用药管理是老年医学临床实践的核心，直接决定了患者的生活质量、住院率与生存预期，而非单纯的药物数量控制。本规范旨在通过标准化的流程与工具，识别、评估并干预老年患者（≥65岁）因多重用药（Polypharmacy，通常指同时使用5种及以上药物）导致的潜在不适当用药（PIM）、药物相互作用（DDI）及药物不良反应（ADR），降低药源性伤害风险。

本规范适用于老年医学科所有住院患者及门诊随访患者的药物治疗管理。所有执业医师、临床药师及护理人员必须将本规范作为日常诊疗工作的操作依据，确保药物治疗方案的安全性、有效性与经济性。

2组织架构与职责

多学科团队（MDT）协作是解决多重用药问题的唯一有效路径，单一科室或个人无法承担其复杂性。科室应建立以临床医师为主导、临床药师为核心、护理人员为监测终端的三级联动机制。

2.1.临床医师职责

主导治疗决策：负责确诊并确立治疗目标，必须在开具处方前完成初步用药指征评估。

采纳药师建议：对于临床药师提出的“红灯”级别干预建议，必须在病历中记录是否采纳及理由，若拒绝需承担相应医疗责任。

患者知情同意：在调整高风险药物（如抗凝药、抗精神病药）前，应当向患者及家属充分告知获益与风险，并签署知情同意书。

2.2.临床药师职责

系统性筛查：利用医院信息系统（HIS）及专业筛查软件，对所有入院患者在2