副乳切除整形知情同意书.docx

副乳切除整形知情同意书

本人_________（身份证号：_________________________），因存在副乳病变/副乳外形影响美观问题，经医师充分告知，自愿选择接受副乳切除整形手术，已充分知晓并理解以下全部内容，自愿签署本知情同意书：

一、术前诊断与拟实施手术方案

1.术前诊断：经体格检查、超声/乳腺钼靶/磁共振（必要时）检查，明确诊断：□先天性完全性副乳（含腺体及乳头乳晕组织）；□先天性不完全性副乳（仅含腺体/仅含乳头乳晕）；□后天性假性副乳（脂肪型副乳，为局部脂肪堆积伴皮肤松弛，无副乳腺体组织）；□副乳腺增生；□副乳腺结节；□副乳腺可疑恶性病变；□其他诊断：_