双膝关节炎中医病历模版.docx

双膝关节炎中医病历模版

双膝关节炎（属中医「膝痹」「鹤膝风」范畴）的中医病历书写质量，直接决定辨证准确性、治疗方案连续性及疗效评价的可信度。本模版依据国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》及《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）编制，适用于门诊及住院膝痹患者的病历书写，供中医内科、骨伤科、针灸推拿科医师及规培医师、病历质控人员使用。使用时，将方括号【】内的提示语替换为实际内容；【】内容本身不得保留在正式病历中。

一、病历基本框架与书写要求

病历各部分有严格的时序与逻辑关系：四诊信息是辨证的原料，辨证是处方的依据，疗效评价必须回扣首诊的量化指标，任何一环缺失都会导致复诊时无法