盆底修复重建手术知情同意书.docx

盆底修复重建手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：____________________________________

拟行手术名称：□盆底重建术（前盆腔/中盆腔/后盆腔/全盆腔）

□合并经阴道子宫切除术

□合并尿道中段悬吊术

□合并阴道前后壁修补术

□其他：____________________

手术指征：

根据您的病史、体征、盆底超声、尿流动力学、盆腔磁共振等检查结果，目前明确存在盆底功能障碍性疾病，具体为：□盆腔器官脱垂（POP-Q分度：____度，脱垂部位：阴道前壁/子宫/阴道顶端/阴道后壁