家庭医生签约协议书.docx

家庭医生签约协议书

协议编号：[所在区/县首字母缩写]-[街道/乡镇编码]-[年度]-[流水号]

签订地点：______区/县______街道/乡镇______社区/村卫生室

签订日期：______年______月______日

一、协议双方主体信息

（一）提供服务方（家庭医生团队）

1.所属基层医疗卫生机构名称：________________________（加盖公章）

机构执业许可证登记号：________________________

机构地址：________________________

监督投诉电话：________________________（机构内部投诉电话）、_