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医疗安全不良事件分析报告(3篇)

第一篇

2024年3月12日16:32，XX市第一人民医院心血管内科三病区发生1例同病房患者交叉用药错误不良事件，涉及患者为78岁男性张XX，入院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、高血压3级（很高危）、2型糖尿病，当日管床医师为其开具的临时医嘱为皮下注射依诺肝素钠注射液4000AxaIU，而同病房6床72岁患者李XX诊断为肺栓塞，当日临时医嘱为皮下注射那屈肝素钙注射液6150AxaIU，责任护士王XX为12床张XX更换输液后，顺手拿起放置于治疗盘边缘的6床那屈肝素钙注射液，未执行双人核对流程，仅口头询问患者姓名，患者因听力下降误应答后，即完成皮下注射，注射后整理用物时发现治疗盘内剩余的12床依诺肝素钠注射液，当即意识到用药错误，立即停止后续操作，第一时间告知管床医师及病区护士长，同时安抚患者及家属情绪，监测患者生命体征、皮肤黏膜出血征象、凝血功能指标变化，连续监测72小时后患者未出现牙龈出血、皮下瘀斑、消化道出血及颅内出血征象，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标均处于正常参考区间，未造成患者器质性损害，家属未提出异议，事件等级判定为一般不良事件（IV级）。

事件发生后，医院质量与安全管理委员会第一时间成立由护理部主任、医务科科长、心血管内科主任、质量控制专员、信息科工程师组成的根本原因分析（RCA）小组，先后开展3次相关人员访谈，