（定版本）危险化学品经营许可证首次申请书 空白表格 完整版.docxVIP

受理编号:受理日期:

危险化学品经营许可证首次申请书

单位名称

经办人

联系电话

填写时间

江西省应急管理厅制样

填写说明

1.本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。

2.申请书封面的“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。

3.申请书的其他内容均由申请单位填写。

4.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。

5.本表中储存经营量应填写储存场所最大的储存量；涉及气体的，填写储罐的标准立方。

单位名称

主要负责人

联系人

联系电话

经营场所

经营地址

产权

自有□租赁□承包□

统一社会信用

代码

从业人员

人

安全管理人员数

特种作业人员及人数

申请经营范围

及储存经营量

（t）

无储存经营：

剧毒品

易制爆化学品

其他危险化学