膝关节骨关节炎病程记录模板.docx

膝关节骨关节炎病程记录模板

一、模板设计说明与使用规则

病程记录的法律效力与临床价值取决于记录的连续性、量化程度和决策可追溯性。本模板面向骨科门诊、骨伤科病房及全科随访场景，适用于首次确诊记录、复诊病程记录、住院日常病程三类文书，使用者按首行标注选择对应格式。

1.1基本使用规则

1.首次病程记录须在患者确诊后24小时内完成；日常病程记录，病情稳定者每3天至少1次，病情变化者随时记录并注明记录时间精确到分钟。

2.所有疼痛、功能评分必须填写具体数值，禁止书写「疼痛减轻」「活动好转」等无量化描述。

3.影像学分级（K-L分级）必须由记录医师本人阅片后填写，不得仅复制报告原文