宫外孕腹腔镜破裂修补术知情同意书.docx

宫外孕腹腔镜破裂修补术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：G____P____A____L____

末次月经时间：__________年____月____日异位妊娠确诊时间：__________年____月____日

术前诊断：□输卵管妊娠（破裂型/流产型）□卵巢妊娠□腹腔妊娠□阔韧带妊娠□宫颈妊娠其他：__________

破裂相关指征：□腹腔内出血预估____ml□血红蛋白____g/L□血流动力学：□稳定□不稳定（收缩压＜90mmHg/