宫外孕输卵管切除术知情同意书.docx

宫外孕输卵管切除术知情同意书

姓名：____性别：____年龄：____住院号：____床号：____联系电话：____居住地址：____

法定代理人/授权委托人姓名：____与患者关系：____身份证号码：____联系电话：____

一、病情及诊疗方案告知

经详细询问病史、体格检查、血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测、阴道/腹部超声检查等相关辅助检查，目前明确诊断为：____侧输卵管妊娠，合并□腹腔内出血□失血性休克□对侧输卵管异常/正常□基础疾病：____。

异位妊娠俗称宫外孕，是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，是妇产科常见的急腹症，也是早孕期孕产妇死亡的主