宫腔球囊填塞知情同意书.docx

宫腔球囊填塞知情同意书

本人________（患者姓名），性别____，年龄____岁，住院号________，门诊号________，床号________，联系电话________，入院诊断为：□产后出血（宫缩乏力/胎盘粘连/前置胎盘/胎盘植入）□宫腔镜术后创面止血□宫颈/宫腔手术后出血□宫颈妊娠/剖宫产瘢痕妊娠术后止血□功能失调性子宫出血□其他________。

经治医师已向我详细告知本人目前病情：我因________（具体病情描述，如“G1P1孕39周足月顺产，胎儿胎盘娩出后出现子宫收缩乏力性出血，累计出血量已达800ml，经按摩子宫、静脉应用缩宫素、肌注卡前列素氨丁三醇等一线止