皮肤肿物切除术、组织活检术知情同意书.docx

皮肤肿物切除术、组织活检术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____体重：____kg民族：____

联系电话：____________________身份证号：________________________

住址：________________________________________________________

就诊科室：____________________床位号：________住院号：________

临床诊断：□皮肤肿物待查□良性皮肤肿物□疑似恶性皮肤肿物□其他：____________

拟实施手术：□皮肤