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宫颈冷刀锥切术知情同意书

姓名____性别____年龄____住院号____床号____

一、患者病情诊断及手术指征

目前您的诊疗经过明确：术前宫颈液基细胞学检查（TCT）结果为：____，人乳头瘤病毒（HPV）检测结果为：____型阳性，阴道镜检查结果提示：____，宫颈多点活检+宫颈管搔刮（ECC）病理结果提示：____，符合宫颈冷刀锥切术的手术指征，本次手术指征符合以下第____条：

1.阴道镜活检病理证实为高级别鳞状上皮内病变（HSIL，按照2014版WHO女性生殖器官肿瘤分类，HSIL包含原分类中的CIN2、CIN3级），病变范围超出宫颈阴道部鳞柱交界，阴道镜检查不满意，无法完全排除隐匿性浸润癌；

2.宫颈细胞学检查提示HSIL，阴道镜活检病理为低级别鳞状上皮内病变（LSIL/CIN1）或未见病变，宫颈管搔刮病理阳性，需要进一步锥切明确病变性质与范围；

3.阴道镜活检提示宫颈微小浸润癌（临床估计浸润深度＜5mm），需要通过锥切明确病变的实际浸润深度、病变范围、有无脉管浸润，以明确临床分期，指导后续治疗方案制定，符合保留生育功能指征者可保留生育功能；

4.反复宫颈细胞学检查异常，阴道镜检查未发现明确病变，宫颈管搔刮阳性，行诊断性锥切明确病变；

5.LSIL持续随访2年以上未消退，患者有治疗需求，排除禁忌证后可行锥切治疗。

二、手术概述及治疗目的

宫颈冷刀锥