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长护险 服务协议范本（机构—参保人家属）.docx

长护险 服务协议范本（机构—参保人家属）.docx

    长护险服务协议范本（机构—参保人/家属）

    协议编号：【】

    甲方（服务提供方）：【机构全称】

    统一社会信用代码：【】

    地址：【】

    联系电话：【】

    长护险定点机构编号：【】（如有）

    法定代表人/负责人：【】

    乙方（参保人/家属）：□参保人本人（乙方为参保人，具备完全民事行为能力）

    □家属/监护人（乙方为参保人【】（身份证号：【】）的【□配偶□子女□其他法定监护人】，代表参保人签署本协议）

    乙方姓名：【】（如为参保人本人，填写参保人姓名；如为家属/监护人，填写代理人姓名）

    身份证号：【】

    联系电话：【】

    与参保人关系：【】

    参保人长护险参保编号：【】（参保地医保部

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