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工伤赔偿免责协议书范本

甲方（用人单位）：

统一社会信用代码：

法定代表人：

联系地址：

联系电话：

乙方（工伤职工/工亡职工近亲属）：

身份证号码：

联系地址：

联系电话：

乙方确认的法律文书送达地址：

鉴于：

1.乙方系甲方在职职工，于______年______月______日在甲方______工作岗位从事______工作过程中，因______原因发生事故伤害，事发后甲方第一时间安排乙方送往______医院住院治疗，住院期间自______年______月______日至______年______月______日，共计住院______天，医疗费用合计______元（大写：______），已由甲方全额垫付。

2.乙方受伤事宜经______人力资源和社会保障局于______年______月______日作出《认定工伤决定书》（文号：______），认定该伤害属于工伤范畴；经______劳动能力鉴定委员会于______年______月______日作出《劳动能力鉴定结论书》（文号：______），鉴定乙方伤残等级为______级，生活自理障碍程度为______（无/部分/大部分/完全）生活自理障碍，停工留薪期为______个月。

3.若乙方为工亡职工近亲属的，此处替换为：乙方系工亡职工______（身份证号：______）的______（配偶/父母/子女/其他近亲属），工亡职工于