第十章-补充医疗保险之商业医疗保险.pptVIP

医疗保险理赔由索赔与保险金给付两部分组成;被保险人发生了医疗事故，向保险公司报案，并提供相应的损失证据，这是索赔过程;保险公司理赔人员以保险合同和相关法律为依据，对被保险人或受益人的索赔请求进行审核，决定是否给付保险金，如给付保险金，应给付多少，这是保险金的给付过程。章前案例一某市补充医疗保险的实施方案如下：意外伤害部分的保额为10万元，被保险人死亡或伤残等级为规定的一级伤残时10万元全额支付，二至七级按照伤残表的规定百分比支付。住院费用保险保额为3000元，门急诊保险保额为1300元，住院起付线1300元，门诊起付线2000元,被保险人在发生门诊和住院医疗费用时有100元的免赔额，剩余部分按照90%比例报销。下面举出几个实际例子：1.门诊费用未达到社保起付线2000元的案例王先生在社保定点医院门诊共花费1900元，按照补充医疗保险合同约定，保险公司将支付（1900-100)×90%=1620元，个人承担部分为280元，假如王先生未参加补充医疗保险，则1900元是完全由个人来承担的。章前案例一2.门诊费用超出社保起付线2000元的案例王先生在社保定点医院门诊共花费3900元，保险公司支付费用为两方面，第一是补充医疗保险支付的，由社会保险规定的2000元起付线内的支付（2000-100)×90%=1710元，按照社会保险规定超过2000元的部分报销比例为5