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医保中违规和骗保边界解读2026

最近被问得最多的一句话是：我们医院这次被查出来的问题，会不会变成刑事案件？

甘律先把答案放在最前面：

1、会不会移送公安，先看定性，不看金额。你被归入违规使用医保基金，还是被归入骗取医保基金，这个区别可以看出，官方已经初步给你定方向了，走的是两条完全不同的路。

2、现行法下，通向医保刑事的那道门其实很窄，门牌号写在《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第41条。绝大多数收费口径发生的问题，基本停在行政处罚就结束了。

3、若遇上了，你最该做的事是：把这笔钱不是奔着我兜里去做的这个事实，用证据固定下来。这是后面所有程序共同的地基。

下面把台阶一级一级摆清楚。不喊口号，只讲条文和动作。

一、先看台阶：从责令改正到移送公安，一共四级

医保违规的处理不是一个开关，是四级台阶。你落在第几级，决定后面是罚款、停服务，还是公安介入追究刑事责任。

台阶

触发的情形

处理后果

依据

第一级

内控与配合类

未建立并执行基金使用内控制度；拒绝、阻碍检查或谎报瞒报

责令改正＋可约谈负责人；拒不改正处1万–5万元罚款

《条例》第39条

《医疗保障法》第47条

第二级

违规使用

分解住院、挂床住院；过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换项目；将不属于支付范围的费用纳入结算等

责令改正＋可约谈；造成基金损失的，责令退回，处损失