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病历书写规范昆明医学院临床技能中心杨玉萍病史书写规范第1页

病历概念病历是医务人员统计疾病诊疗过程文件,同时也客观、完整、连续不停地统计了病人病情改变及诊疗经过极其结果。所以病历书写是伴伴随疾病诊疗与治疗过程而形成,也是医学科学档案。病史书写规范第2页

当代病历分类纸质病历电子病历(computerpatientrecord，CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历发展趋势和目标，其法律保护问题有待处理。病史书写规范第3页

病历书写种类住院病历住院病历、入院统计、首次病程录、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等门诊病历（包含急诊病历)病史书写规范第4页

病历功效诊治疾病原始统计医学科研与教育基础资料真实反应医院服务质量和医疗质量支付凭证法律可靠证据病史书写规范第5页

病历功效扩展

刑事或者民事伤害案件中证据商业保险理赔依据医保付费凭据医疗判定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据

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书写病历规范和依据以法律、法规为依据∶《病历书写基本规范》《医疗护理常规》《医疗事故处理条例》《执业医师法》病史书写规范第7页

书写病历规范和依据专业知识专业书籍:《诊疗学》