清创缝合知情同意书.docx

清创缝合知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁籍贯：____________

民族：______职业：____________身份证号：________________________

联系电话：____________________联系人姓名：________________________

联系人电话：____________________住址：____________________________

入院日期：__________年______月______日受伤日期：__________年______月_____