原创力文档胎儿系统超声检查知情同意书
【受检者基本信息】
孕妇姓名：__________年龄：__________联系地址：__________
末次月经日期：______年____月____日停经孕周：______周____天超声校正孕周：______周____天
孕次：______产次：______本次妊娠情况：□自然受孕□辅助生殖（□一代试管□二代试管□三代试管□人工授精）
既往病史：□无□高血压□糖尿病□甲状腺疾病□自身免疫性疾病□其他：__________
不良孕产史：□无□自然流产____次□人工流产____次□死胎死产____次□畸形儿生育
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