慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书.docx

慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________联系电话：________

身份证号：________________住址：________________

住院号：________病区：________床号：________

术前诊断：慢性鼻窦炎□伴鼻息肉□不伴鼻息肉□分型分期：□Ⅰ型□Ⅱ型□Ⅲ级

拟实施手术方案：□鼻内镜下鼻窦开放术□鼻内镜下鼻息肉切除术□鼻内镜下鼻中隔矫正术□下鼻甲部分切除术□筛窦切除术□上颌窦根治术□其他：________________

手术医师：________麻醉