慢性病管理服务协议.docx

慢性病管理服务协议

甲方（服务提供方）：____________________

统一社会信用代码：____________________

执业许可证编号：____________________

地址：____________________

联系人：____________________联系电话：____________________

乙方（服务对象/法定监护人）：____________________

身份证号：____________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

紧急联系人：_____