慢性滑膜炎清理术知情同意书.docx

慢性滑膜炎清理术知情同意书

患者姓名:__________性别:____年龄:____科室:____病案号:__________

联系电话:__________住址:________________________________________

术前诊断:□原发性慢性滑膜炎□继发性慢性滑膜炎(继发于□骨关节炎□类风湿关节炎□痛风性关节炎□创伤性关节炎□感染后滑膜炎□其他:__________)

患病部位:□膝关节□髋关节□踝关节□肩关节□肘关节□腕关节□其他:__________

拟行手术名称:□关节镜下慢性滑膜清理

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