家庭医生慢病签约服务实施专家共识（2025版）.docx

家庭医生慢病签约服务实施专家共识（2025版）

一、适用范围与术语界定

家庭医生签约服务在基层医疗卫生机构已推行多年，但慢病签约签而不约、约而不优的问题仍然普遍存在——根本症结在于服务内容颗粒度不够、团队职责边界模糊、分层管理标准不统一。本共识旨在为基层医疗卫生机构提供一套可直接落地执行的慢病签约服务操作规范。

（一）适用对象

本共识适用于全国社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室及其他承担家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构。医联体（医共体）内参与慢病管理的上级医院专科医师、公共卫生机构慢病防控人员参照执行。

（二）核心术语

签约服务包：以慢病患者需求为核心，将基本公共卫生服务、基本医疗