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社区护理家庭访视计划范文.docx

社区护理家庭访视计划范文

一、访视对象筛选与分类管理

（一）重点访视对象纳入标准

本次家庭访视覆盖辖区内常住居民1247户共3892人，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，通过社区健康档案系统筛查、辖区医疗机构转诊、网格员日常摸排三类渠道确定重点访视对象共472人，具体分类及占比为：

1.65岁及以上老年群体：共286人，占重点访视对象的60.6%，其中失能/半失能老人42人、空巢老人78人、患有3种及以上慢性病人数169人。

2.慢性疾病患者：共312人，占重点访视对象的66.1%，其中高血压患者187人（血压控制达标率62.0%）、2型糖尿病患者97人（血糖控制达标率57.7%）、慢阻肺患者21人、脑卒中后遗症患者7人。

3.妇幼重点人群：共49人，占重点访视对象的10.4%，其中孕周28周及以上高危孕产妇12人、产后42天内产妇17人、0-3岁高危儿3人、0-6岁留守儿童17人。

4.其他特殊群体：共25人，占重点访视对象的5.3%，其中重度残疾人14人、低保低收入家庭患病人员9人、居家康复的术后患者2人。

（二）访视频次分级标准

结合对象健康风险等级实行分层频次管理，避免医疗资源浪费：

1.红色高风险对象（共79人）：包括失能老人、血压/血糖连续3次不达标患者、高危孕产妇、重度残疾人、术后康复期患者，每2周访视1次，突发健康异常随时访视。