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双美胶原蛋白注射知情同意书

本人____________________（求美者姓名），性别____，年龄____，身份证号____________________，联系电话____________________，联系地址____________________，就诊医疗机构名称：____________________，操作医师姓名：____________________，执业证书编号：____________________，术前诊断：□面部容量缺失□面颈部静态皱纹□软组织凹陷（额部/颞部/苹果肌/鼻唇沟/泪沟/法令纹/下巴/其他____）□皮肤松弛老化□瘢痕凹陷□轮廓塑形□肤质改善□其他：__________，拟实施医疗操作：双美胶原蛋白注射治疗，注射部位：____________________，拟使用产品型号：□双美肤柔美□双美肤丽美，预计注射剂量：__________ml，治疗费用总计：__________元。本人自愿于今日在上述医疗机构接受双美胶原蛋白注射治疗，经操作医师全面、详细的口头与书面告知后，本人已充分知晓以下全部内容，自愿签署本知情同意书：

一、治疗项目基本信息说明

双美胶原蛋白是由台湾双美生物科技股份有限公司生产，经中国国家药品监督管理局（NMPA）正式批准上市的可注射植入型人源化胶原蛋白产品，也是国内首个获批的合法注射类胶原蛋白填充产