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死亡抢救记录书写规范

一、适用范围与基本准则

本规范依据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《医疗机构病历管理规定（2013版）》《成人心肺复苏与心血管急救指南（2020AHA）》《脑死亡判定标准与技术规范（成人）（2019版）》制定，适用于各级各类医疗机构门急诊、住院部、手术室、ICU等所有场景下发生的死亡病例抢救记录书写，涵盖院前转入死亡、院内突发死亡、放弃抢救后死亡等所有情形，是医疗机构死亡抢救记录书写、质控、归档的统一标准。

死亡抢救记录是对患者濒危到死亡全过程抢救行为的客观记录，是病历的核心法律文书，兼具医学记录价值、法律举证价值、公共卫生统计价值，书写必须符合以下基本准则：

1.及时性准则：抢救结束后必须在6小时内完成记录补记，严禁延迟补记、不补记，紧急抢救过程中可由参与抢救的护士先记录核心时间节点与措施，抢救结束后由主持抢救医师整理完善，补记必须注明“抢救补记”，标注补记时间（精确到分钟）。

2.客观性准则：所有记录内容必须对应实际发生的诊疗行为，严禁臆造、篡改抢救过程，所有用药、操作、生命体征数据必须与医嘱、护理记录、监护设备记录一致，不得虚构抢救措施、调整抢救时间掩盖诊疗延误。

3.准确性准则：所有时间节点必须精确到分钟，所有生命体征、用药剂量、操作参数必须采用准确数值表述，严禁使用“大概”“约”“少许”等模糊表述，死亡时间必须精确