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2026年病历书写基本规范竞赛题含答案解析

1.根据2025年修订实施的《病历书写基本规范》，医疗机构使用人工智能辅助生成门（急）诊病历记录时，下列做法正确的是（）

A.AI直接生成后无需医师审核即可签名归档

B.医师需对AI生成内容逐字核对、修改确认后手写/电子签名，AI生成痕迹需留存可溯源

C.AI生成内容占比不得超过病历总内容的30%

D.急诊抢救场景下AI生成的抢救记录可直接归档，无需补审

答案：B

解析：2025年版《病历书写基本规范》针对AI辅助病历书写新增专项条款，明确AI仅可作为辅助书写工具，不具备独立书写病历的资质，所有AI生成内容必须经接诊医师逐项核对、结合患者实际病情修改确认后签名方可生效，AI生成的原始日志、修改痕迹需与病历一同留存至少30年，满足溯源管理要求；选项A错误，未经医师审核确认的AI生成病历不具备法定病历效力，若存在内容失真问题由签名医师承担全部责任，规范同时要求医疗机构每月对AI辅助书写的病历抽检比例不得低于30%，建立全流程质量监管机制；选项C错误，规范未对AI生成内容占比做强制限定，核心管控要求为内容真实、准确、符合患者实际病情，严禁直接复制既往就诊记录虚构本次病史；选项D错误，即使是急诊抢救场景，事后补记的抢救记录无论是否借助AI生成，均需参与抢救的执业医师确认审核后签名，抢救结束后6小时内据实补记的要求保持不变，不存在豁免审核的特殊场