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船舶安检准入自查表

填报单位：

项目部编号：指定船舶安全员：

一、船舶概况

中文船名

船籍港

船舶类型

施工船□运输船□交通船□加油船□

总吨

净吨

核定载客

二、配员

在船人数：人，其中合格：人，不合格：人（缺适任证书人数：人，职务：）

船舶联系人：，联系电话：，职务：

三、船舶证书及文件（月度检查可不填此项）

序号

检查项目

检查情况

备注

1

船舶国籍证书

通过□不通过□无需配备□

有效期：

2

海上货船适航证书

通过□不通过□无需配备□

有效期：

3

海上船舶吨位证书

通过□不通过□无需配备□

签发日期/有效期：

4

海上船舶防止油污证书

通过□不通过□无需配备□

有效期：

5

海上船舶载重线证书

通过□不通过□无需配备□

有效期：

6

海上船舶防止空气污染证书