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学生视力保护现状问卷.docx

学生视力保护现状问卷.docx

    学生视力保护现状问卷

    基本信息模块

    请根据您的实际情况填写或选择符合您的选项：

    1.您所在的学段：

    □小学低年级（1-3年级）□小学高年级（4-6年级）□初中□高中□大学本科及以上

    2.您的性别：

    □男□女

    3.您目前的裸眼视力情况（可参照最近一次学校体检或医院验光结果填写）：

    □双眼视力均≥5.0□单眼视力≥5.0，另一眼4.8-4.9□双眼视力4.8-4.9□双眼视力4.6-4.7□双眼视力4.4-4.5□双眼视力≤4.3

    4.您是否已经确诊近视：

    □否，未确诊□是，假性近视□是，真性近视□是，高度近视（近视度数≥600度

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