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动脉瘤介入栓塞知情同意书.docx

动脉瘤介入栓塞知情同意书.docx

    动脉瘤介入栓塞知情同意书

    一、患者基本信息与疾病诊断

    1.1患者信息

    项目

    内容

    患者姓名

    ____________________

    性别

    □男□女

    年龄

    ________岁

    住院号/门诊号

    ____________________

    联系电话

    138******

    紧急联系人及电话

    __________/138******

    影像检查号

    ______________

    过敏史（药物/造影剂）

    □无□有（具体：____________）

    重要合并症

    □高血压□糖尿病□心房颤动□冠心病□肝肾功能异常□出血性疾病□其他：______

    1.2动脉瘤诊断信息

    项

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