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正畸治疗终止知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

联系电话：__________住址：__________

初诊日期：__________计划治疗周期：__________实际已治疗时长：__________

终止治疗日期：__________正畸医师签字：__________

一、正畸治疗终止的定义与适用情形

1.定义说明

本同意书所指正畸治疗终止，是指在原定正畸治疗方案未全部完成、矫治目标未完全达成的前提下，因医患双方任意一方提出申请，经双方协商一致后，提前结束正畸矫治流程，不再按原计划完成剩余矫治步骤、佩戴矫治器及后续复诊调整的行为。治疗终止分为主动终止与被动终止两类：主动终止指患者/法定监护人因自身意愿主动提出结束治疗；被动终止指因患者出现严重治疗禁忌证、无法配合诊疗、违反医疗规范或医疗机构/医师出现客观执业变动等非主观意愿因素导致治疗无法继续。

2.法定适用终止情形

结合《口腔正畸临床技术操作规范》及医疗安全管理要求，出现以下任一情形时可启动治疗终止程序：

（1）患者/法定监护人明确提出终止要求，且经医师充分告知风险后仍坚持终止；

（2）患者连续6个月以上未按约定复诊，且经3次以上有效通知（含短信、电话、书面告知）仍未返院，按自动终止治疗处理；

（3）患者出现严重牙周疾病（