无痛支气管镜麻醉知情同意书.docxVIP

无痛支气管镜麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________科室：__________床号：____

诊断：________________________________________________________________________________

拟行操作：□无痛支气管镜检查□无痛支气管镜下治疗（具体操作：________________________）

联系电话：________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：________________________

一、麻醉前患者/家属告知须知

1.您享有对麻醉方案、麻醉风险、替代方案的知情权与选择权，医生已向您充分告知本次麻醉的相关信息，您可就任何疑问向医师提出，医师将为您详实解答。

2.请您务必如实告知医师您的全部健康状况，包括但不限于：既往心脏病、高血压、糖尿病、脑血管病、呼吸系统疾病（哮喘、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征等）、肝肾疾病、内分泌疾病、血液系统疾病、精神神经系统疾病、传染性疾病、药物/食物过敏史、手术麻醉史、近期用药史（尤其降压药、降糖药、抗凝药、抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂等）、烟酒嗜好、毒品接触史、女性患者需告知是否处于妊娠/哺乳期、是否