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医疗质量管理制度

一、第一章总则

第一条目的与依据为规范本院医疗质量管理活动，保障医疗安全，持续改进医疗质量，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）及《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围本制度适用于全院各临床科室、医技科室、药剂部门、护理部门及后勤保障部门，覆盖门急诊、住院、手术、麻醉、影像、检验、药事、院感等全部医疗服务环节。全院在编人员、合同制人员、进修人员、实习人员、规培医师均须遵守。

第三条质量管理基本方针实行“全员参与、全程覆盖、闭环管理、数据驱动”十六字方针，以18项医疗质量安全核心制度为底线，以不良事件报告与根因分析为改进抓手，以质量指标监测为评价依据。

第四条质量红线（绝对禁止行为）

?严禁无资质人员独立开具处方、独立值班、独立操作有创诊疗（依据《中华人民共和国医师法》第十三条、第二十二条；无资质执业属非法行医，一旦发生纠纷医疗机构承担全部责任，个人另受行政处罚）。替代方案：低年资人员一切诊疗行为必须在上级医师签名确认后生效，夜间紧急情况由二线值班医师15分钟内到场处置。

?严禁口头医嘱常规使用（口头传达信息在急抢救中失真率可达10%以上，且事后无法追溯）。