家庭病床知情同意书.docx

家庭病床知情同意书

一、文书基本信息

项目

内容

文书编号

﹝20\\﹞家床第\\\_号

建档日期

\\\\年\\月\\日

患者姓名

\\\\\_性别：\\年龄：\\

医保卡号

\\\\\\\\\\\\\\

临床诊断

\\\\\\\\\\\\\\\\\\（以出院小结或诊断证明为准）

主治医师

\\\\\\（医疗机构）\\\\\\科

拟签约服务团队

家庭医生：\\\\\；社区护士：\\\\\；康复师：\\\\\；照护员：\\\\\

服务期限

自\\\\年\\月\\日至\\\\年\\月\\日（含重新评估周期）

服务对象地址

\\\\\\\\\\\\\\\\\\（实际住址应与人床登记一致）

说明