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甲状腺手术知情同意书.docx

甲状腺手术知情同意书.docx

    甲状腺手术知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    ______________

    性别

    □男□女

    年龄

    ______岁

    住院号/门诊号

    ______________

    术前诊断

    ______________

    拟施手术名称

    ______________

    手术日期

    ____年月__日

    主刀医师

    ______________

    谈话医师

    ______________

    谈话时间

    ____年月日时__分

    患者自述关键病史（由患者/家属填写）：

    1.既往是否曾行甲状腺/甲状旁腺手术？□否□是（__次，手术方式：______）

    2.既往是否曾行颈部放疗？□否□是

    3.目前是否正在服用

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